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1. お客様情報

【 お客様情報 】
お名前 (必須)
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お電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
※ 携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、ドメイン指定の設定をされている場合”@ilchibrainyoga.com”からメールを受け取ることができるように設定してください。
ご関心があること、習得したいこと(複数可) (必須) 自然治癒力アップ集中力アップダイエット体質改善ストレス緩和丹田強化呼吸法瞑想法リラックス運動不足解消姿勢がよくなりたいその他

その他の方


2. ご希望スタジオ/予約日時

【 ご希望スタジオ/予約日時 】
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ご予約希望日時 (必須) 時ごろ

※ ご予約状況等によりご希望の日時に添えない場合もございます。その際は事前に調整を行う連絡をさせていただきますので予めご了承ください。


3. 健康状態に関する確認

【 健康状態に関する確認 】
【お願い】
※体験時の動作および指導上の注意点を確認させていただきますので、正確に記入をお願いいたします。
特に、現在の疾病や気になる症状は事前にお伝えください。
※告知されなかったことに起因する問題発生に関しては、当スタジオは一切の責任を負いません。
また告知いただいた事項によっては、安全のために体験をお断りさせていただくことがありまので、ご了承お願いいたします。
1.手術のご経験はありますか (必須) ないある

※[ある]の方:
2. 疾病治療のご経験はありますか? (必須) ないある

※[ある]の方:
3. 医師からの運動制限がありますか? (必須) ないある

※[ある]の方:
4. アレルギーや薬の服用の有無など、その他気になる症状等を記入してください。
備考欄


個人情報の取り扱いについて (必須)
ご入力頂いた情報は、株式会社DAHN WORLD JAPANからのご案内をさせて頂く以外の目的では使用致しません。
ご承諾事項 (必須)

※ 送信ボタンを押すとすぐ送信されます。このページで入力内容を確認してください。

自動で完了メールが配信されます。
引き続きお支払いのお手続きをお願いします。

4.オンライン体験レッスン費のお支払い(クレジットカード・銀行振込)

体験レッスン費用をお支払いの前に、必ずご確認ください。:
1)ご購入完了メールが届きますので ilchibrainyoga.com ドメインからのメール受信の「許可」をお願いいたします。
2)オンラインでレッスンを受けられる機器やインターネット環境がそろっているか、あらかじめご確認ください。
3)フォームにご入力いただいた「健康状態に関する確認」を確認後、体験レッスンをお断りする場合がございます。あらかじめご了承ください。

商品名【オンライン】体験レッスン
商品コード online-trial
価格1,000 円(税込)