申込み 体験を申し込む（テスト） by ibypay-admin|Published 2021年3月4日 １. お客様情報 お名前 （必須） ご年齢 （必須） 歳 お電話番号 （必須） メールアドレス （必須） ※ 携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、ドメイン指定の設定をされている場合”＠ilchibrainyoga.com”からメールを受け取ることができるように設定してください。 ご関心があること、習得したいこと（複数可） （必須） 自然治癒力アップ集中力アップダイエット体質改善ストレス緩和丹田強化呼吸法瞑想法リラックス運動不足解消姿勢がよくなりたいその他 その他の方 ２. ご希望スタジオ／日時 希望スタジオ （必須） 都道府県／スタジオ名 —以下から選択してください—北海道福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県静岡県愛知県岐阜県長野県奈良県京都府滋賀県大阪府兵庫県岡山県広島県福岡県 ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—札幌スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—いわき教室 ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—新宿スタジオ池袋スタジオ成増スタジオ吉祥寺スタジオ中野スタジオ八王子教室錦糸町スタジオ五反田スタジオ銀座スタジオ町田スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—横浜スタジオ上大岡スタジオ青葉台スタジオ藤沢スタジオ辻堂スタジオ横須賀スタジオ海老名教室 ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—所沢スタジオ大宮スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—船橋スタジオ松戸スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—静岡スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—名古屋スタジオ金山スタジオ一社スタジオ八事スタジオ新瑞橋スタジオ豊田スタジオ名古屋楠教室岡崎スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—岐阜スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—松本スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—奈良スタジオ星和台スタジオ橿原スタジオ高の原スタジオ生駒スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—京都四条烏丸スタジオ修学院スタジオ宇治スタジオ伏見スタジオ太秦スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—膳所スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—梅田スタジオ天王寺スタジオ堺東スタジオ枚方スタジオ寝屋川スタジオ千里山スタジオ石橋スタジオ京橋スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—明石スタジオたつの教室姫路スタジオ川西スタジオ宝塚スタジオ西宮スタジオ立花スタジオ御影スタジオ垂水スタジオ神戸新長田スタジオ六甲道スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—岡山スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—広島スタジオ矢賀スタジオ福山スタジオ ▼スタジオ・教室を選択してください —以下から選択してください—香椎スタジオ天神スタジオ高須スタジオ小倉スタジオ下曽根スタジオ ご予約希望日時 （必須） —以下から選択してください—091011121314151617181920時ごろ ※ ご予約状況等によりご希望の日時に添えない場合もございます。その際は事前に調整を行う連絡をさせていただきますので予めご了承ください。 ３. 健康状態に関する確認 【お願い】 ※体験時の動作および指導上の注意点を確認させていただきますので、正確に記入をお願いいたします。 特に、現在の疾病や気になる症状は事前にお伝えください。 ※告知されなかったことに起因する問題発生に関しては、当スタジオは一切の責任を負いません。 また告知いただいた事項によっては、安全のために体験をお断りさせていただくことがありまので、ご了承お願いいたします。 1.手術のご経験はありますか （必須） ないある ※[ある]の方： 2. 疾病治療のご経験はありますか？ （必須） ないある ※[ある]の方： 3. 医師からの運動制限がありますか？ （必須） ないある ※[ある]の方： 4. アレルギーや薬の服用の有無など、その他気になる症状等を記入してください。 備考欄 個人情報の取り扱いについて （必須） 個人情報の取扱について同意します ご入力頂いた情報は、株式会社DAHN WORLD JAPANからのご案内をさせて頂く以外の目的では使用致しません。 ご承諾事項 （必須） 事前のご承諾事項について同意します ※ 送信ボタンを押すとすぐ送信されます。このページで入力内容を確認してください。 自動で完了メールが配信されます。 引き続きお支払いのお手続きをお願いします。 Δ
