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【 お客様情報 】
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入会希望スタジオ
都道府県／スタジオ名
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お申し込みのコース
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1年フリーコース
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お名前
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生年月日
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西暦 年 月 日
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性別
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男女
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勤務先のお名前
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配偶者
（必須）
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有無
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ご住所
（必須）
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※番地・建物ビル名 部屋番号までお願いします。
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お電話番号
（必須）
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メールアドレス
（必須）
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※ 携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、ドメイン指定の設定をされている場合”＠ilchibrainyoga.com”からメールを受け取ることができるように設定してください。
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緊急連絡先
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お名前：
続 柄：
お電話：
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お支払い方法
（必須）
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クレジットカード銀行振込
クレジットカード：VISA、Masters、AMEX、DinersClub、Discover カードがご利用可能
銀行振込：ゆうちょ銀行 (振込手数料はご負担願います)ご入金確認後、メールを差し上げます。
ご入金確認まで少々お時間がかかる場合があります。あらかじめご了承ください。
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レッスン開始希望日
（必須）
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※ 銀行振込をご希望の方は、振り込み日以降の日付でお願いします。
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何でお知りになりましたか？（複数可）
（必須）
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紹介チラシ/パンフレット/ポスター/情報誌など看板/広告等新聞/ラジオ/テレビインターネット(HP)書籍脳教育およびその他関連商品公園や職場でのトレーニングその他
紹介の方：
書籍の方：
その他の方：
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トレーニングに期待すること（複数可）
（必須）
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運動不足解消体質改善ストレスケアポテンシャルを高めたい性格改善精神的充実人間関係改善潜在能力開発創造力及び集中力向上メンタル強化自分磨きダイエットその他
その他の方：
※効果には個人差があります
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【 健康関連参照事項記録 】
※トレーニングの指導内容に関連しますので、過去あるいは現在の疾患について、該当する事項にチェックし、その内容を詳しくご記入ください。告知内容に虚偽があったり、または告知しないことで発生した事故に対しては加盟店および株式会社DAHN WORLD JAPANはいかなる責任も負いません。
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1.心血管系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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2.消化器系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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3.内分泌系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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4.呼吸器系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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5.泌尿器系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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6.筋肉骨格疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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7.脳血管疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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8.精神疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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9.婦人科系疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に具体的な症状と詳細をご記入ください）
(1)発症の時期（完治または治療中） (2)入院の有無 (3)通院の有無 (4)服薬の有無などを具体的にご記入ください。
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10.感染症疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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11.アレルギー疾患
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
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12. その他の疾患、医師からの運動制限がありますか？
（必須）
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無し現在有り過去有った
(有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください）
手術の経験、医師から何らか指示を受けたことがある場合、またはその他疾病のある場合は、当該疾患に関して薬服用含めて具体的にご記入ください。
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【 未成年/成年被後見人/被保佐人/被補助人の方 】
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法定代理人情報
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入会者が未成年者や成年被後見人、被保佐人、被補助人の場合は、法定代理人のお名前と続柄
代理人名：
続 柄：
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【 その他 備考欄 】
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備考欄
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【 同意確認 】
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会員約款について
（必須）
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システム利用要件について
（必須）
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個人情報の取り扱いについて
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ご入力頂いた情報は、株式会社DAHN WORLD JAPANからのご案内をさせて頂く以外の目的では使用致しません。
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