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※ ご予約状況等によりご希望の日時に添えない場合もございます。その際は事前に調整を行う連絡をさせていただきますので予めご了承ください。
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ご関心があること、習得したいこと(複数可) (必須) 自然治癒力アップ集中力アップダイエット体質改善ストレス緩和丹田強化呼吸法瞑想法リラックス運動不足解消姿勢がよくなりたいその他

その他の方
【 健康に関するアンケート 】
気になる項目(複数可)
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肩こり腰痛関節痛頭痛耳鳴り便秘下痢冷え生理痛だるい食欲がない風邪をひきやすい・治りにくい緊張しやすい怒りっぽい心配が多い自信がないやる気がない笑顔が減った
食事 (必須) 規則的不規則


※不規則の方:1日
睡眠 (必須) 1日約時間
(就寝:〜起床:時)
飲酒 (必須) ないある

※[ある]の方:週
喫煙 (必須) ないある

※[ある]の方:1日
運動 (必須)
内容:
経験のある運動
【 健康状態に関する確認 】
【お願い】
※体験時の動作および指導上の注意点を確認させていただきますので、正確に記入をお願いいたします。
特に、現在の疾病や気になる症状は事前にお伝えください。
※告知されなかったことに起因する問題発生に関しては、当スタジオは一切の責任を負いません。
また告知いただいた事項によっては、安全のために体験をお断りさせていただくことがありまので、ご了承お願いいたします。

1.手術のご経験はありますか (必須) ないある

※[ある]の方:
2. 疾病治療のご経験はありますか? (必須) ないある

※[ある]の方:
3. 医師からの運動制限がありますか? (必須) ないある

※[ある]の方:
4. アレルギーや薬の服用の有無など、その他気になる症状等を記入してください。
備考欄
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