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Home » 申込み » 入会申込み » 【辻堂】入会登録(1年・週2回)
入会申込み

【辻堂】入会登録(1年・週2回)

by ibypay-admin|Published 2020年2月28日

1.お申し込みの前に以下の内容をご確認後、以下2〜3の手順でお申し込みください。 

(1)ILCHI Brain Yoga 加盟店 会員約款 を必ずご確認ください。
(2)お客様の機器やインターネット環境がオンラインシステムの利用要件を満たすことをご確認ください。
(特定商取引法に関する表記のページ:オンラインご利用環境について)
(3)事前のご了承事項 をあらかじめご確認ください。
(4)お客様の現在の健康状態によっては入会をお断りする場合がございます。ご質問などはお申し込みされる前にお問い合わせフォームよりお問い合わせください。

2.以下の「入会申請フォーム」よりメール送信をお願いします。

入会申請フォーム(まずはこちらをお申し込みください)

    ※ご家族にイルチブレインヨガ の有効会員様がいらっしゃる方:こちらのフォームからではなく、入会ご希望のスタジオで手続きをお願いします。

    【 お客様情報 】
    入会希望スタジオ
    都道府県/スタジオ名
    (必須)

    ▼スタジオ・教室を選択してください
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    お申し込みのコース 1年 週2回コース
    お名前 (必須)
    生年月日 (必須) 西暦 年 月 日
    性別 (必須) 男女
    勤務先のお名前
    配偶者 (必須) 有無
    ご住所 (必須)
    ※番地・建物ビル名 部屋番号までお願いします。
    お電話番号 (必須)
    メールアドレス (必須)
    ※ 携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、ドメイン指定の設定をされている場合”@ilchibrainyoga.com”からメールを受け取ることができるように設定してください。
    緊急連絡先 (必須) お名前:
    続 柄:

    お電話:
    お支払い方法 (必須) クレジットカード銀行振込

    クレジットカード:VISA、Masters、AMEX、DinersClub、Discover カードがご利用可能
    銀行振込:ゆうちょ銀行 (振込手数料はご負担願います)ご入金確認後、メールを差し上げます。
    ご入金確認まで少々お時間がかかる場合があります。あらかじめご了承ください。

    レッスン開始希望日 (必須)

    ※ 銀行振込をご希望の方は、振り込み日以降の日付でお願いします。
    何でお知りになりましたか?(複数可) (必須) 紹介チラシ/パンフレット/ポスター/情報誌など看板/広告等新聞/ラジオ/テレビインターネット(HP)書籍脳教育およびその他関連商品公園や職場でのトレーニングその他
    紹介の方:
    書籍の方:
    その他の方:
    トレーニングに期待すること(複数可) (必須) 運動不足解消体質改善ストレスケアポテンシャルを高めたい性格改善精神的充実人間関係改善潜在能力開発創造力及び集中力向上メンタル強化自分磨きダイエットその他
    その他の方:
    ※効果には個人差があります

    【 健康関連参照事項記録 】

    ※トレーニングの指導内容に関連しますので、過去あるいは現在の疾患について、該当する事項にチェックし、その内容を詳しくご記入ください。告知内容に虚偽があったり、または告知しないことで発生した事故に対しては加盟店および株式会社DAHN WORLD JAPANはいかなる責任も負いません。

    1.心血管系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    高血圧高脂血症動脈硬化狭心症心筋梗塞心不全不整脈その他
    チェックした全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    2.消化器系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    胃炎胃潰瘍十二指腸潰瘍肝炎肝硬変大腸炎痔その他
    チェックした全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    3.内分泌系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    糖尿病甲状腺疾患低血糖症その他
    チェックした全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    4.呼吸器系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    喘息肺炎気管支炎結核肺腫瘍過換気症候群(過呼吸)その他
    チェックした全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    5.泌尿器系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    腎炎腎不全尿失禁その他
    チェックした全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    6.筋肉骨格疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    関節炎ヘルニア骨粗しょう症靭帯・筋肉障害その他
    チェックをされた方は、全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    7.脳血管疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    脳卒中脳内出血脳梗塞その他
    チェックをされた方は、全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    8.精神疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    うつ病躁鬱症統合失調症脅迫性障害解離性障害不安障害恐怖障害パニック障害多重人格てんかんアルコール依存症薬物依存症健康不安症妄想症不眠症性障害思春期精神障害その他
    チェックをされた方は、全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名称 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    9.婦人科系疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に具体的な症状と詳細をご記入ください)

    (1)発症の時期(完治または治療中) (2)入院の有無 (3)通院の有無 (4)服薬の有無などを具体的にご記入ください。
    10.感染症疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    HIV現在、激しい症状がある場合などその他
    チェックをされた方は、全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    11.アレルギー疾患
    (必須)
    無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    食物アレルギーその他
    チェックをされた方は、全ての項目について、
    (1)その他の場合は症状の名前 (2)発症の時期(完治または治療中) (3)入院の有無 (4)通院の有無 (5)服薬の有無などを具体的にご記入ください。

    12. その他の疾患、医師からの運動制限がありますか? (必須) 無し現在有り過去有った
    (有り/有った方は、下の備考欄に詳細をご記入ください)

    手術の経験、医師から何らか指示を受けたことがある場合、またはその他疾病のある場合は、当該疾患に関して薬服用含めて具体的にご記入ください。
    【 未成年/成年被後見人/被保佐人/被補助人の方 】
    法定代理人情報 入会者が未成年者や成年被後見人、被保佐人、被補助人の場合は、法定代理人のお名前と続柄
    代理人名:
    続  柄:
    【 その他 備考欄 】
    備考欄
    【 同意確認 】
    事前のご承諾事項について (必須)
    会員約款について (必須)
    システム利用要件について (必須)
    個人情報の取り扱いについて (必須)
    ご入力頂いた情報は、株式会社DAHN WORLD JAPANからのご案内をさせて頂く以外の目的では使用致しません。

    上記の内容をご確認後、下の「送信」をクリックしてください。

    自動でお客様へ完了メールが配信されます。

    3.会費のお支払

    会費のお支払い(クレジットカード / 銀行振込)
    ご注文の前に、必ずご確認ください。:
    1)ご購入完了メールが届きますので ilchibrainyoga.com ドメインからのメール受信の「許可」をお願いいたします。
    2)会員約款を必ずご確認ください。
    3)入会申請フォームにご入力いただいた「健康関連参照事項記録」を確認後、入会をお断りする場合がございますのであらかじめご了承ください。
    4)オンラインシステムの利用要件を満たしているか(機器の環境、インターネット環境)あらかじめご確認ください

    商品名【辻堂】入会登録(1年・週2回)
    商品コード tsujido-1year-2
    価格132,000 円(税込)
    利用規約
    会員約款に同意します。

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